Dlaczego zbieramy wywiad i badamy przedmiotowo?

W jakim celu  zbieramy Wywiad i wykonujemy badanie Przedmiotowe?

Przede wszystkim musimy ustalić  co może być jest przyczyną problemów pacjenta, a co nim raczej  nie jest. Nie jesteśmy w stanie wykonać wszystkich badań w kierunku  wszystkich  istniejących chorób (czas, pieniądze i zdrowie pacjenta).  Szukamy więc najbardziej prawdopodobnych chorób i wykluczamy z  diagnostyki ( zlecanych badań dodatkowych) oraz dalszego różnicowania pozytywnego- jednostki mało prawdopodobne (ZAWĘŻANIE diagnostyki poprzez wykluczanie). Temu ma służyć badanie podmiotowe i przedmiotowe (fizykalne). Stosując zasady EBM dokonujemy wyborów opartych na faktach wiarygodnych badań naukowych.

Ponadto przeprowadzenie badania podmiotowego i przedmiotowego pozwala na wybranie do różnicowania odpowiednich jednostek chorobowych. Wybór ten ma bezpośredni wpływ na znaczenie diagnostyczne badań dodatkowych. Tak to opisał  Jacques Wallach w „Interpretacji badań laboratoryjnych”( str. 3 -‚ Medipage 2011): ”  2. Wybór badań dodatkowych powinien być uzależniony od wcześniej określonego  prawdopodobieństwa wystąpienia danej choroby, które wpływa na wartość predykcyjną danego testu. To prawdopodobieństwo przed wyborem testu laboratoryjnego określa się na podstawie wywiadów, badania przedmiotowego oraz częstości występowania podejrzewanej choroby (w danej populacji i w danym czasie). Jest to powód, dla którego przed zleceniem badań dodatkowych należy przeprowadzić badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta. Klinicysta nie musi znać dokładnego prawdopodobieństwa wystąpienia choroby. Zazwyczaj wystarczy oszacowanie prawdopodobieństwa choroby jako duże, średnie, małe. Umiarkowane błędy w szacowaniu prawdopodobieństwa wystąpienia choroby przed wyborem testu mają stosunkowo niewielki wpływ na interpretację wyników badań dodatkowych. Jeżeli prawdopodobieństwo wystąpienia choroby przed testem jest duże, dodatni wynik testu na ogół potwierdza obecność choroby. Odwrotnie, jeżeli prawdopodobieństwo wystąpienia choroby przed wyborem  testu laboratoryjnego jest małe , prawidłowy (ujemny) wynik testu na ogół wyklucza chorobę, natomiast nieoczekiwany wynik dodatni nie jest zasadniczo przydatny, w potwierdzeniu wystąpienia choroby. Jeżeli prawdopodobieństwo wystąpienie choroby przed wykonaniem testu jest duże, ujemny wynik tylko bardzo czułego testu może zmniejszyć to prawdopodobieństwo w wystarczającym stopniu , do wykluczenia choroby.”

 

Na ten sposób myślenia zwrócono uwagę m.in. w książce Macleod – G. Douglas i wsp. „Badanie kliniczne” – Elsevier 2010

1. Prawdopodobne jednostki chorobowe
– występują  typowe objawy (+szczegółowe cechy objawów)
lub typowe  odchylenia w badaniu przedmiotowym
–>) DALSZE BADANIA DIAGNOSTYCZNE

2. MAŁO – Prawdopodobne jednostki chorobowe
a) NIE występują  typowe objawy (+szczegółowe cechy objawów)
lub typowe odchylenia w badaniu przedmiotowym
b) u chorego występują objawy lub odchylenia w badaniu przedmiotowym,
które nigdy nie mogą pojawiać się w danej jednostce chorobowej –  wykluczające
-> wykluczenie z dalszych badań diagnostycznych

UWAGA! Tu może pojawić się błąd diagnostyczny, w przypadku, gdy u pacjenta już ustąpiły typowe objawy lub jeszcze się nie pojawiły. Dlatego ciągle należy weryfikować nasze rozpoznania w przypadku zmiany obrazu chorobowego lub niepowodzenia leczenia.

 

Dynamika i ciężkość choroby a rozpoznanie

Na proces diagnostyczny może wpływać to , czy mamy do czynienia z choroba ostrą, przewlekłą. Ponadto,  czy współistnieją inne jednostki chorobowe oraz czynniki ryzyka.

Choroby ostre i przewlekłe mogę przebiegać łagodnie, umiarkowanie albo bardzo ciężko.

Rozwijają się powoli, umiarkowanie albo mogą mieć bardzo dynamiczny (gwałtowny -piorunujący) przebieg. (Np. w serialu „Dr House” odcinek 17 sezon 2 – „All In” –  sześciolatek z dynamicznym uszkodzeniem wielonarządowym rozwijającym się w ciągu kilkunastu godzin (histiocytoza –choroba Erdheim-Chester) badania wyjściowe przy pojawieniu się obajawów  były negatywne , diagnostyka w kierunku innych chorób wątpliwa, a powtórzone po kilku godzinach potwierdziły pierwotne rozpoznanie.

Choroba ostra może pojawiać się wielokrotnie w życiu, ale nie przechodzi w przewlekłą – jeśli pacjent nie jest ponownie narażony na czynnik etiologiczny.

Choroba przewlekła może przebiegać:

– jawnie lub z okresami  remisji (bez objawów)

– może przebiegać stabilnie , osłabiać się do remisji włącznie lub przebiegać z dużym nasileniem (gwałtownie lub stopniowo narastająco)

W zależności od stadium choroby można wykryć objawy chorobowe, odchylenia w badaniach dodatkowych lub nie. Dlatego czasem należy wykonać próby prowokacyjne.

Dla przykładu – w serialu „Dr House” czasem eksponowano pacjentów na potencjalne czynniki prowokujące chorobę, aby wykryć ją w okresie utajenia. Np. pelagra (uaktywniona ekspozycją pacjenta na promienie słoneczne). Także próby wysiłkowe EKG czy spirometryczne z alergenami mogę temu służyć.

 

Dlaczego pacjent nie wykonał badań dodatkowych?

Mówi się, że dobrze zebrany wywiad i badanie przedmiotowe to ponad 50% sukcesu diagnostycznego. Jednakże do pełnej diagnozy potrzebne są badania dodatkowe.  Na nic się nie zda nasza wiedza na temat diagnostyki trudnych przypadków, jeśli pacjent nie wykona zleconych przez lekarza badań.

Istnieje wiele przyczyn, dlaczego chory nie ma wykonanych już zaleconych badań (nie rozważam tu sytuacji , dlaczego  badań nie zlecono, lecz tylko, dlaczego mimo zlecenia ich nie wykonano).

Przyczyn jest bardzo wiele i myślę, że z czasem będę je uzupełniał. Podzieliłbym je na : zależne i niezależne od pacjenta.

I. Zależne od pacjenta:

1)  pacjent nie wyraża zgody na badania

– obawia się badania (badanie obciążone dużym ryzykiem lub okaleczeniem – torakoskopia) lub  jego skutków ubocznych(np. nie robić biopsji guza bo „jak rak złapie powietrza to szybko urośnie”)

– coś chce ukryć.  W części przypadków sprawdzają się tu słowa z serialu „Dr House” – że pacjenci świadomie (lub nie) często kłamią.

2) pacjent boi się potencjalnie niekorzystnego rozpoznania (myśli, że jak nie ma wyników, to nie ma problemu)

3)  ze względów finansowych (nie ma pieniędzy na badania , presja budżetu rodziny, sprawy ubezpieczeniowe i polisy – chęć uzyskania wyższych odszkodowań lub wysokich polis na życie u chorych z nieuleczalnymi chorobami, sprawy zawodowe – utrata pracy przy wykryciu niektórych schorzeń – np. pilot samolotu)

4) chory zapomniał o badaniach

5) chory zbagatelizował zalecenia lekarza

–  chorzy słabo wyedukowani medycznie

– chorzy psychicznie

– leniwi i lekceważący swój stan zdrowia („samo przyszło i samo pójdzie”)

6) chory odłożył badania na bliżej nieokreśloną przyszłość zamiast wykonać je natychmiast jak tylko jest to możliwe

II. Niezależne od pacjenta

1. Brak dostępu do pracowni diagnostycznych

– długie kolejki

– lokalizacja pracowni diagnostycznych

2. Presja zewnętrzna na nie wykonywanie badań

– manipulacje osób trzecich (w tym potencjalnie zainteresowanych w ukryciu przed pacjentem prawdziwej przyczyny choroby – nowotworu lub zatrucia)

3. Brak odpowiednich środków w ramach ubezpieczeń społecznych na diagnostykę np. w ramach NFZ

– długie kolejki

– brak sprzętu

– brak pieniędzy dla wykonujących badanie

3.  Błędy laboratoryjne

– niewykonanie  badań w laboratorium (np. utrata próbek krwi – zamienione, ukradzione, stłuczone)

– Wykonanie zleconych badań pod nazwiskiem innego pacjenta (badanie zrobione- ale wyniku brak)

4. Nagłe pogorszenie stanu zdrowia i nie wezwanie ponownego pomocy do domu chorego (lekarza, pogotowia):

– czy to przez pacjenta (nieprzytomny, samotny, uszkodzony telefon, ciężkie warunki atmosferyczne – np. dla karetki czy samolotu)

– lub rodzinę (celowo lub nie)

– niemożność dotarcia do pracowni diagnostycznej lub odwrotnie –  osób z laboratorium czy np. USG do domu pacjenta.

– w warunkach szpitalnych

* zbyt późne zgłoszenie (lub niemożność zgłoszenia) lekarzowi nasilenia dolegliwości  świadczących po pogarszaniu się stanu zdrowia

* przeciążenie laboratorium szpitalnego lub pracowni diagnostycznych albo sal operacyjnych

* za mało personelu szpitalnego

* problemy z systemami teleinformatycznymi

* sztywne standardy diagnostyczne narzucone przez NFZ oraz niska wycena świadczeń (związanie rąk lekarzom)